医師は死ぬ。それは私たちとは違うが、そうあるべきだ（2016年）

医師は死ぬ。それは私たちとは違うが、そうあるべきだ（2016年） ケン・マレー氏、引退したロサンゼルスの家庭医 引退したロサンゼルスの家庭医、ケン・マレー氏によるこの辛辣なブログ記事は、医師たちが自分たち自身には断固として拒否するであろう治療法を、なぜ末期の患者に日常的に施すのかについての議論を開くのに役立ちました。 数年前、私の尊敬する整形外科医であり指導者でもあったチャーリーが、胃に腫瘤を見つけました。彼は外科医にその領域を調べてもらい、膵臓がんの診断を受けました。この外科医は、この国で最高の医師の一人でした。彼はこの正確ながんのために、患者の5年生存率を3倍（5%から15%）にする新しい手術法さえ発明していましたが、生活の質は低いものでした。チャーリーは興味を示しませんでした。彼は翌日家に帰り、診療所を閉じ、二度と病院の敷居をまたぐことはありませんでした。彼は家族と過ごす時間と、できるだけ気分良く過ごすことに集中しました。数ヶ月後、彼は自宅で亡くなりました。彼は化学療法、放射線療法、または外科的治療を受けませんでした。メディケアは彼にあまり費用をかけませんでした。 これは頻繁に議論されるトピックではありませんが、医師も死にます。そして彼らは私たちとは違う死に方をします。彼らにとって異常なのは、ほとんどのアメリカ人と比較して受ける治療の量ではなく、その少なさです。彼らが他者の死を防ぐために費やす時間のすべてにもかかわらず、彼らは自分自身が死に直面したとき、かなり穏やかである傾向があります。彼らは何が起こるかを正確に知っており、選択肢を知っており、そして一般的に彼らが望むあらゆる種類の医療へのアクセスを持っています。しかし、彼らは穏やかに逝きます。 もちろん、医師は死にたくありません。生きたいと思っています。しかし、彼らは現代医療の限界を十分に理解しています。そして、彼らは死について、すべての人が最も恐れていること、すなわち苦しみながら死ぬこと、そして一人で死ぬことを知っています。彼らは家族とこのことについて話し合っています。彼らは、その時が来たら、蘇生のための心肺蘇生法（CPRが正しく行われた場合に起こること）で肋骨を折られるような、いかなる英雄的な処置も行われないことを確信したいのです。 ほとんどすべての医療専門家は、私たちが「無益なケア」と呼ぶものが人々に施されているのを見てきました。それは、医師が生命の終わりに近い重病人を対象に、最先端の技術を駆使するときです。患者は切開され、チューブを挿入され、機械に接続され、薬を投与されます。これらすべてが集中治療室で、1日あたり数万ドルの費用で発生します。それが買うものは、私たちがテロリストにさえ課したくない苦しみです。 仲間の医師たちが、言葉はわずかに異なるだけで、「もし私がこの状態になったら、殺してくれと約束してくれ」と言った回数を数えきれません。彼らは本気です。一部の医療従事者は、「NO CODE」と刻印されたメダルを身につけて、医師に自分たちにCPRを行わないように伝えています。タトゥーでさえ見たことがあります。 人々を苦しめる医療を提供することは、苦痛です。医師は自分の感情を一切明らかにせずに情報を収集するように訓練されていますが、私的な場では、仲間の医師たちと感情を吐露します。「どうして誰かが自分の家族にそんなことをできるのか？」と彼らは尋ねます。 私はそれが、医師が他のほとんどの分野の専門家よりも高いアルコール乱用率やうつ病率を持つ理由の一つだと疑っています。私が自分の診療所の最後の10年間、病院でのケアに参加しなくなった理由の一つでもあります。 なぜこうなったのか — 医師が自分たち自身は望まないであろう多くのケアを施すようになったのか？ シンプル、あるいはそれほどシンプルではない答えはこうです：患者、医師、そしてシステム。 患者がどのように役割を果たすかを見るために、意識を失い救急外来に入院したシナリオを想像してみてください。しばしばそうであるように、この状況のために誰も計画を立てておらず、ショックを受け、怯えた家族は選択肢の迷宮に巻き込まれます。彼らは圧倒されています。医師が「すべて」を行うか尋ねると、彼らは「はい」と答えます。そして悪夢が始まります。 時々、家族は本当に「すべて」を意味しますが、多くの場合、彼らは単に「合理的なことすべて」を意味します。問題は、彼らが合理的なことが何であるかを知らないかもしれないし、混乱と悲しみの中で、それを尋ねたり、医師が何を伝えているかを聞いたりしないかもしれないということです。 彼らの側では、医師は「すべて」を行うように指示されると、それが合理的であろうとなかろうと、それを行います。上記のシナリオは一般的なものです。 この問題に拍車をかけているのは、医師が達成できることに対する非現実的な期待です。多くの人々はCPRを信頼できる救命手段と考えていますが、実際には結果は通常悪いです。私はCPRを受けた何百人もの人々を救急外来に運び込まれました。ただ一人、心臓に問題がなかった健康な男性（具体的には「緊張性気胸」でした）が病院から退院しました。患者が重病、高齢、または末期疾患に苦しんでいる場合、CPRの良い結果の確率は微々たるものであり、苦痛の確率は圧倒的です。 知識不足と誤った期待が、多くの誤った決定につながります。 しかし、もちろん、これらのことを引き起こしているのは患者だけではありません。医師もまた、それを可能にする役割を果たしています。 問題は、無益なケアを施すことを嫌う医師でさえ、患者や家族の希望に対処する方法を見つけなければならないということです。再び、あの悲嘆にくれた、おそらくヒステリックな家族がいる救急外来を想像してください。彼らは医師を知りません。そのような状況下で信頼と信用を確立することは非常に繊細なことです。 人々は、医師が卑劣な動機で行動している、時間を節約しようとしている、または費用や労力を節約しようとしていると考えていますが、特に医師がさらなる治療に反対している場合です。一部の医師は他の医師よりも強力なコミュニケーション能力を持っていますが、一部の医師はより断固としていますが、彼らが直面する圧力はすべて似ています。 私が終末期の選択に関わる状況に直面したとき、私は、できるだけ早い段階で、私が合理的だと考える選択肢のみを提示するというアプローチを採用しました（他の状況でもそうするように）。患者や家族が不合理な選択肢を持ち出した場合、私はその問題を、欠点を明確に描写する平易な言葉で議論しました。患者や家族がまだ私が無益または有害だと考える治療を主張した場合、私は別の医師または病院に転院することを提案しました。 時にはもっと断固として行動すべきだったでしょうか？ 私は、それらの転院のいくつかが今でも私を悩ませていることを知っています。 私が最も気に入っていた患者の一人は、有名な政治一家の弁護士でした。彼女は重度の糖尿病とひどい循環障害を患っており、ある時点で足に痛みを伴う傷ができました。病院の危険性を知っていたので、私は彼女が手術に頼るのを避けるためにできる限りのことをしました。それでも、彼女は私と関係のない外部の専門家を探しました。彼女ほど彼女のことを知らない彼らは、彼女の両足の慢性的に詰まった血管にバイパス手術を行うことを決定しました。これは循環を回復せず、手術創は治りませんでした。彼女の足は壊疽になり、両足切断を経験しました。2週間後、これらすべてが発生した有名な医療センターで、彼女は亡くなりました。 このような話では、医師と患者の両方に過失を見つけるのは簡単ですが、多くの点で、関係者は皆、過剰な治療を奨励するより大きなシステムの犠牲者です。 いくつかの不幸なケースでは、医師はサービス提供モデルを利用して、いくら無益であっても、お金を稼ぐためにできる限りのことをします。しかし、より一般的には、医師は訴訟を恐れており、トラブルを避けるために、ほとんどフィードバックなしに、要求されたことを何でも行います。 適切な準備がなされていても、システムは人々を飲み込む可能性があります。 私の患者の一人はジャックという名前の78歳の男性で、長年病気を患い、約15回の主要な手術を受けていました。彼は、いかなる状況下でも、再び生命維持装置に接続されることを望まないと私に説明しました。しかし、ある土曜日、ジャックは重度の脳卒中を起こし、妻なしで意識不明の状態で救急外来に入院しました。医師たちは彼を蘇生させるためにあらゆることを行い、彼を生命維持装置に接続しました。