詳細はいらない

数ヶ月前、私はエンジニアリング担当の同僚とその上司（我々のSVP）との通話に引きずり込まれました。本来起こるべきではない問題が発生したのです。壊滅的なものではありませんでしたが、私がSVPとの通話に参加するほど重要でした。 私がどのようにしてそうなったのかを説明し始めると、相手は私を遮って「マイケル、詳細はいらない」と言いました。 相手は続けました。 詳細に立ち入れば、その理由は完全に合理的になるだろうとわかっています。何が起こったのかを説明し、なぜ皆がその決定を下したのかを理解し、あなたに共感するでしょう。 そして、それは再び起こります。 だから、私は詳細はいりません。私たちが何を変えるのかを知りたいのです。 最初は「詳細はいらない」という言葉は、突き放すような響きだと感じました。情報に基づいた意思決定を、詳細を理解せずにどうやって行うことができるのでしょうか？ しかし、すぐに「詳細はいらない」は突き放す言葉ではないことに気づきました。その役員は、我々が有能であると仮定しており、「私はすでにあなたを信じています。次に何が起こるかについて話しましょう」と言っていたのです。 正しい質問をする 問題が発生した後、ほとんどの組織は「なぜこれが起こったのか？」と尋ねます。これは、我々が皆、答えることに慣れている質問です。 私たちはタイムラインを作成します。決定を再構築します。依存関係を説明します。最終的に、インシデントにつながった出来事の特定の組み合わせを含む文書を提出します。 皆が頷き、「なるほど」と言って、私たちはそれぞれの日常に戻ります。 問題を理解することと、それを修正することは同じではありません。良い説明は状況を悪化させる可能性があります。行動が合理的であったと皆が同意すると、変更への緊急性が消えてしまいます。 インシデントが、誰も責任を負わない、不幸ではあるが理解可能な一連の出来事である場合、何も変わりません。そして半年後に同じことが起こり、私たちは再びどうしてこうなったのかと首をかしげることになります。 あなたの組織で変化を促すためには、「なぜこれが起こったのか？」と尋ねないでください。 代わりに、こう尋ねてください。 同じクラスの失敗が次回起こりにくくなるように、私たちは何をどのように変えるのか？ 合理的な人々 SVPは、問題がどのように発生したのか、あるいは誰が関与していたのかを理解することには興味がありませんでした。関与した全員が合理的に行動したと確信させられる必要はありませんでした。それは基本的な期待です。 彼らの質問はこうなりました。 「合理的な人々がこの結果を生み出したことを踏まえて、何を変える必要があるのか？」 これらの例を考えてみてください。 「アリスが休暇中で、ボブがウィジェットチームが担当だと思っていたため、見落としました。」 なるほど。担当者が不在の場合に、どのように所有権を曖昧でなくすのか？ 「リリース3日前に要件が変更されました。」 もちろんそうでしょう！リリースウィンドウ内で要件が変更された場合、どうなるのか？ 「アラートが発火しましたが、オンコールエンジニアはすでにその夜、20件の価値の低いアラートに対応していました。」 もっともです。アラートのシグナル対ノイズ比をどのように改善するのか？ システムを変更することに焦点を当ててください。人々は通常、変更されるべきものではありません。 良い説明は修正ではない あなたのポス​​トモーテム（事後分析）が、「サポートをもっと早く関与させるべきだ」「コミュニケーションを改善する必要がある」といった文章、あるいは私のお気に入りの「次回はもっと注意深くなる」で満たされているなら、それは進歩に見せかけた希望の寄せ集めです。 あなたの是正措置が、6ヶ月前の会話を覚えていることに依存しているなら、それは是正措置ではありません。それは組織の伝承です。もしインシデントに関わった全員が明日会社を辞めたら、その修正はまだ機能するでしょうか？もし答えがノーなら、人々は何かを学んだかもしれませんが、システムは依然として失敗する運命にあります。 ポス​​トモーテムが永続的な変化を促すためには、こう尋ねてください。 もし明日同じ状況が起こったら、何が異なる結果をもたらすだろうか？ この時点で決定を強制するプロセスは改善です。このクラスの間違いを防ぐシステムはさらに強力です。 プロセスのためのプロセス 「システムがこのクラスの間違いを防ぐ」という考え方をやりすぎることもあります。 すべての失敗に新しいプロセスが必要なわけではありません。それが、誰も働きたくない環境を作り出す方法です。時には、再発を防ぐコストが、時折の失敗を受け入れるコストよりも高くなることがあり、それは問題ありません。 しかし、あなたは目を開いて失敗を受け入れる必要があります。「私たちはこのリスクを意図的に受け入れています」は、「私たちはより努力すると言ったので、皆が気分が良くなった」とは大きく異なります。 信頼 私はまだSVPが言ったことをよく考えています。せっかちな態度に聞こえたことは、信頼の表明でした。彼らは、関与した人々が有能であるか、善意であるかを私に証明する必要はありませんでした。彼らはそこから始めることをいとわなかったのです。もし調査でそうでないことが示されたなら、それは別途対処できます。 彼らが望まなかったのは、共感が組織が変化する必要性から自分自身を免除するメカニズムになることでした。 人々は通常、周囲の情報、インセンティブ、制約の中で最善の意思決定をしています。だからこそ、人々を修正することがしばしば間違った答えなのです。 時にはリーダーができる最も有用なことは、こう言うことです。 私はあなたを信じています。詳細はいりません。何を変えるのか教えてください。