詳細はいらない
I Don't Want the Details (michaelheap.com)
要約
エンジニアリングの現場で問題が発生した際、経営層は原因の詳細よりも「次に何を変えるか」に焦点を当てるべきだと筆者は主張します。詳細な原因究明は理解を深めますが、必ずしも改善には繋がらず、むしろ変化への緊急性を失わせる可能性があるからです。
全文翻訳
詳細はいりません
数ヶ月前、私はエンジニアリング担当の同僚とその上司（我々のSVP of Engineeringでもある）との電話会議に引き込まれました。本来なら起こるはずのない問題が発生したのです。壊滅的なものではありませんでしたが、私がSVPとの電話会議に参加するほど重要な出来事でした。
どのようにしてそれが起こったのかを説明し始めると、彼に遮られました。「マイケル、詳細はいらない」と。
彼は続けました。
詳細に立ち入れば、その理由は完全に合理的になるだろう。何が起こったのかを説明し、なぜ皆がその決定を下したのかを理解し、共感するだろう。
そうすれば、また同じことが起こる。
だから、詳細はいらない。何を変えるかを知りたいのだ。
最初は「詳細はいらない」という言葉は、突き放しているように聞こえました。詳細を理解せずに、どうやって情報に基づいた意思決定ができるのだろうか？
しかし、すぐに「詳細はいらない」は突き放しているのではなく、 executive は我々が有能であると仮定しており、「もう君たちを信じている。次に何が起こるかについて話そう」と言っているのだと気づきました。
正しい質問をする
何か問題が発生した後、ほとんどの組織は「なぜこれが起こったのか？」と尋ねます。これは、我々が皆、答えることに慣れている質問です。
タイムラインを作成し、決定を再構築し、依存関係を説明します。その結果、インシデントにつながった特定の出来事の組み合わせを含む文書を提出します。
皆が頷き、「なるほど」と言って、私たちはそれぞれの日常に戻ります。
問題を理解することと、それを修正することは同じではありません。良い説明は事態を悪化させる可能性があります。その行動が合理的であったことに皆が同意すると、何かを変えようとする緊急性が失われます。
インシデントが不幸ではあるが理解可能な一連の出来事であり、誰も責任を問われない場合、何も変わりません。そして半年後、同じことが起こり、皆が再びここにたどり着いたことを不思議に思うでしょう。
組織で変化を推進するために、「なぜこれが起こったのか？」と尋ねないでください。
代わりに、こう尋ねてください。
同じ種類の失敗が次回起こりにくくなるように、私たちは何を変えるのか？
合理的な人々
SVPは、問題がどのように発生したのか、誰が関与していたのかを理解することには興味がありませんでした。関与した全員が合理的だったと納得させられたくもありませんでした。それは基本的な期待です。
彼の質問はこうなりました。
「合理的な人々がこの結果を生み出したことを前提として、何を変える必要があるか？」
これらの例を考えてみてください。
「アリスが休暇中で、ボブはウィジェットチームが担当だと思っていたので、見落としました。」
わかりました。担当者が不在の場合、どのように所有権を曖昧さなくすることができますか？
「要件がローンチの3日前に変更されました。」
もちろん、変更されました！ローンチウィンドウ内で要件が変更された場合、どうなりますか？
「アラートは発火しましたが、オンコールのエンジニアはすでにその夜、20件の低価値アラートに対応していました。」
なるほど。アラートのシグナル対ノイズ比をどのように改善できますか？
システムを変えることに焦点を当ててください。人々は通常、変えるべきものではありません。
良い説明は修正ではない
あなたのポストモーテムが「サポートを早期に巻き込むべきだ」「もっとコミュニケーションを取る必要がある」といった文章で満たされている場合、あるいは私のお気に入りの「次回はもっと注意深くなる」といったものであれば、それは進歩に見せかけた希望の寄せ集めです。
是正措置が6ヶ月前の会話を人々が覚えていることに依存しているなら、それは是正措置ではありません。それは組織の伝承です。もしインシデントに関わった全員が明日会社を辞めたら、その修正はまだ機能するでしょうか？もし答えがいいえなら、人々は何かを学んだかもしれませんが、システムは失敗する運命にあるままです。
ポストモーテムが永続的な変化を推進するために、こう尋ねてください。
もし明日同じ状況が起こったとしたら、何が違う結果をもたらすだろうか？
この時点で決定を強制するプロセスは改善です。この種のミスを防ぐシステムはさらに強力です。
プロセスのためのプロセス
「システムがこの種のミスを防ぐ」という考え方をやりすぎることもあります。
すべての失敗に新しいプロセスが必要なわけではありません。それが、誰も働きたくない環境を作り出す方法です。時には、再発防止のコストが、時折の失敗を受け入れるコストよりも高くなることがあり、それはそれで構いません。
しかし、失敗は目を開いて受け入れる必要があります。「このリスクを意図的に受け入れている」ということは、「努力すると言ってみんな気分が良くなった」ということとは大きく異なります。
信頼
私はSVPが言ったことを今でもよく考えています。せっかちさのように聞こえたことは、信頼の表明でした。関与した人々が有能であるか、善意であるかを私に証明する必要はありませんでした。彼らはそこから始めることをいとわなかったのです。もし調査でそうでないことが示されたなら、それは別途対処できました。
彼らが望まなかったのは、共感が組織が変化する必要性から自分自身を免除するメカニズムになることでした。
人々は通常、周囲の情報、インセンティブ、制約の中で最善の意思決定をしています。だからこそ、人々を修正することがしばしば間違った答えなのです。
時にリーダーが言える最も有用なことの一つはこうです。
君を信じている。詳細は必要ない。何を変えるか教えてほしい。